Бариатрическая хирургия
Результаты хирургической
коррекции лишнего веса
Запишитесь на бесплатную консультацию по телефону : 8 (495) 414 24 02

Глава 3. Виды бариатрических операций. Выбор метода

В этой главе

  • Вы узнаете о том, что все операции разные
  • Поймете различия между операциями и принципы их работы
  • Узнаете о плюсах и минусах наиболее распространенных операций
  • Узнаете о существовании других, не таких популярных операций

Существует несколько видов бариатрических операций, которые различаются по механизму действия и степени похудения, которую они вызывают. В этой главе мы рассмотрим все распространенные методики — включая некоторые разновидности обычных операций — а также обсудим за и против каждой из них.
Если вы пока не решили, какая операция подойдет именно вам, эта информация поможет сделать осознанный выбор. Если же ваш хирург рекомендовал вам какой-то определенный метод, сможете лучше понять, как именно он работает. Большинство хирургов делают различные операции и обсуждают с пациентами возможность использования каждой методики. Подготовившись заранее, у вас будет информация, благодаря которой вы сможете задать правильные вопросы. 

Шунтирование желудка

Шунтирование желудка (Ру-Y шунтирование) одна из наиболее распространенных бариатрических операций. Более половины всех операций для снижения веса (а в США до 80%) это именно шунтирование.
Иногда для описания бариатрических операций используется термин «ушивание желудка». Он появился в 80-е годы 20 века и относился, прежде всего, к вертикальной бандажированной пластике желудка. Эта операция имеет мало общего с шунтированием желудка (по технике проведения и по результативности), но, тем не менее, в СМИ можно часто услышать, что кому-либо «ушили желудок», когда речь идет о современных операциях. Опасность неправильного использования данного термина в том, что шунтирование желудка намного эффективнее и безопаснее, чем первоначальная операция, а такое объединение понятий может ввести в заблуждение и создать ошибочное впечатление о результатах этого эффективного метода похудения.
Немного анатомии: первоначально любая пища попадает в рот, где пережевывается и смешивается со слюной. Подготовленный таким образом пищевой комок, попадает после проглатывания в пищевод и затем в желудок, где смешивается с соляной кислотой и другими пищеварительными соками. Специальный клапан (привратник, пилорический клапан) удерживает пищу в желудке, не давая ей попасть в кишечник раньше положенного времени. Следуя через привратник, пищевой комок попадает в тонкий кишечник, который делится на три части — двенадцатиперстная, тонкая и тощая кишка. В этих отделах происходит основной этап переваривания пищи (за счет действия желчи и различных ферментов), а также всасывание питательных веществ. Непереваренные остатки попадают в толстую кишку, где всасывается вода и формируются каловые массы.
При шунтировании желудка уменьшается его объем и выключается часть тонкой кишки.  Желудок уменьшается за счет отделения его части при помощи специальных сшивающих аппаратов, формируется небольшой мешочек объемом около 20 мл. Можно сравнить размер такого желудочка с куриным яйцом, в то время как нормальный желудок скорее по объему напоминает футбольный мяч.
Далее отделяется часть тонкой кишки и один ее конец подшивается к новому желудку (гастроэнтероанастомоз, проксимальный анастомоз), а второй конец подшивается к другому участку тонкой кишки, формируя петлю (дистальный анастомоз). Часть кишки, подшитая к желудку называется петля Ру. Оставшаяся часть называется билиопанкреатической петлей, поскольку в нее попадают желчь и секреты поджелудочной железы. Место соединения петли Ру и билиопанкреатической петли называется общий канал, в нем происходит основное переваривание и усвоение пищи.
В результате такой операции, пища из желудка попадает в тонкую кишку не смешиваясь с желчью и пищеварительными ферментами, что сокращает время пищеварения и уменьшает усвоение питательных веществ и калорий.

Кому подходит этот метод?

Если вам сложно контролировать количество съедаемой пищи, то шунтирование желудка может оказать неоценимую помощь. Маленький объем нового желудка не позволит переедать, поскольку слишком большой объем пищи будет вызывать боль и неприятные ощущения.
Вам также будет проще отказаться от сладостей, так как сахар часто провоцирует возникновение демпинг синдрома ( мы подробно опишем это явление в следующих главах).

За и против

После операции большинство пациентов отмечают следующие положительные изменения:

  • Более 96% пациентов отмечают улучшение течения или исчезновение сахарного диабета.
  • Более 90% отмечают улучшение течения или исчезновение артериальной гипертензии.
  • Более 80% пациентов отмечают улучшение течения или исчезновение ночного апноэ.
  • Отмечается уменьшение болей в суставах.
  • Отмечается уменьшение частоты рефлюкса.
  • Восстанавливается фертильность (способность иметь детей).
  • Пациенты отмечают значительное снижение веса. В среднем отмечается потеря  65-70 процентов избыточной массы тела, вес не меняется даже  через 5 и более лет после операции.
  • Пациенты демонстрируют лучшие отдаленные результаты по снижению и контролю веса, чем после диет, занятий спортом или похудения при помощи лекарственных препаратов.
  • В среднем, пациенты демонстрируют лучшую потерю веса, чем в результате изменения образа жизни.
  • Пациенты реже и меньше набирают вес, чем после других бариатрических операций.
  • Пациенты отмечают очень быстрое похудение. Большая часть лишнего веса теряется в течение первого года после операции.
  • Маленький объем желудка заставляет пациентов менять диету.
  • Часть пациентов отмечают возникновение демпинг синдрома при употреблении сладкой или жирной пищи, что помогает отказаться от этих продуктов.

Несмотря на популярность данной операции, существуют и недостатки:

  • Поскольку происходит ушивание желудка и кишечника, существует риск несостоятельности анастомозов сразу после операции.
  • Как и после любой другой операции сохраняется риск возникновения эмболии легочной артерии, кровотечения, присоединения инфекции, образования стриктуры (сужение анастомоза из-за чрезмерного развития соединительной ткани), появления грыжи и даже смерти.
  • Образование язв в месте соединения желудка с кишечником.
  • Возвращение лишнего веса при несоблюдении диеты и отсутствии физических нагрузок.
  • Образование большого количества зловонных газов.
  • На всю жизнь сохраняется риск возникновения непроходимости кишечника.
  • Необходимость изменения диеты.
  • Частый стул.
  • Риск возникновения дефицита витаминов и микроэлементов. Необходимость пожизненного применения витаминных комплексов.
  • Восстановительная операция после шунтирования желудка является крайне сложной процедурой и практически невозможна, поэтому можно считать, что шунтирование желудка необратимая операция.

Не забывайте как можно скорее обращаться к врачу, если когда-либо после операции почувствуете боль или необычные неприятные ощущения в области живота.

Разновидности шунтирования желудка

В зависимости от длины участка тонкого кишечника, который выключается из процесса пищеварения, можно выделить несколько разновидностей шунтирования желудка. Если длина петли менее 100см, то шунтирование считается проксимальным. Если более 100см, то дистальным. Чем длиннее петля Ру, тем более массивной потери веса можно достичь, что используется у пациентов с тяжелым морбидным ожирением.
Существуют и другие модификации:

  • Вариация Фоби: эта модификация шунтирования желудка предложена американским хирургом Фоби для предотвращения набора веса в отдаленной перспективе. Было предложено накладывать нерегулируемый бандаж вокруг соединения нового желудка с кишечником. Такой бандаж даже через много лет будет создавать препятствие и замедлять эвакуацию пищи из желудка в кишечник.
  • Регулируемое бандажирование желудка и желудочное шунтирование: многие хирурги предпочитают накладывать на новый желудочек регулируемый бандаж. Обычно этой операцией дополняют шунтирование желудка в случае набора пациентом веса, через несколько лет после операции.
  • Мини шунтирование желудка: это не новая операция, но для борьбы с лишним весом ее стали применять недавно. Изначально подобные операции проводились при язве желудка. При этом тонкий кишечник отрезался лишь в одном месте и формировался только один анастомоз — между желудком и тонкой кишкой. В результате данной операции велик риск образования язвы в области анастомоза. Немногочисленные исследования показывают, что у данного метода нет преимуществ по-сравнению с обычным шунтированием желудка, поэтому такую разновидность применяют нечасто.

Регулируемое бандажирование желудка

Регулируемое бандажирование желудка - самая простая из всех бариатрических операций. В отличие от шунтирования желудка при бандажировании не происходит необратимого изменения анатомии желудочно-кишечного тракта.
Регулируемый бандаж накладывается и закрепляется вокруг верхней части желудка. Внутри бандажа находится полость с жидкостью, которая при помощи специальной трубочки соединяется с портом под кожей. Прокалывая порт тонкой иглой можно вводить в систему жидкость (физиологический раствор). Чем больше жидкости, тем туже затягивается вокруг желудка бандаж, создавая препятствие для выхода пищи из желудка. Благодаря этому пациент наедается буквально 1-2 кусочками пищи. Анатомия кишечника при этом никак не меняется и поэтому все питательные вещества продолжают усваиваться.

Кому подходит этот метод?

Если вы дисциплинированы и готовы к более медленной потере веса, чем после шунтирования желудка, то можете выбирать данный метод. Поскольку вес теряется медленнее, то пациентам, перенесшим бандажирование желудка, придется прилагать больше усилий, чтобы достичь тех же результатов, что и  те, кому проведено шунтирование. Из-за отсутствия демпинг синдрома бандаж можно «обмануть» употребляя высококалорийные напитки, такие как лимонад или молочный коктейль.
После операции придется периодически посещать врача для регулировок, во время которых в систему будут добавлять жидкость (затягивая бандаж и ускоряя похудение) или удалять ее (расслабляя бандаж, например, при возникновении рвоты).

За и против

У бандажирования желудка есть несомненные плюсы:

  • Не меняется анатомия кишечника.
  • Скорость похудения можно регулировать, затягивая и расслабляя бандаж по мере необходимости.
  • Более 85% пациентов отмечают улучшение течения или исчезновение сахарного диабета.
  • Более 70% отмечают улучшение течения или исчезновение артериальной гипертензии.
  • Отмечается уменьшение болей в суставах.
  • Отмечается уменьшение частоты рефлюкса.
  • Восстанавливается фертильность (способность иметь детей).
  • Пациенты отмечают значительное снижение веса. В среднем отмечается потеря  55 процентов избыточной массы тела, вес не меняется даже  через 5 и более лет после операции.
  • Пациенты демонстрируют лучшие отдаленные результаты по снижению и контролю веса, чем после диет, занятий спортом или похудения при помощи лекарственных препаратов.
  • В среднем, пациенты демонстрируют лучшую потерю веса, чем в результате изменения образа жизни.
  • Нет необходимости пожизненного применения витаминных комплексов.
  • Операция стоит дешевле других бариатрических операций.
  • Не возникает демпинг синдром.

Как и любая операция, бандажирование желудка имеет свои недостатки:

  • Сохраняется риск возникновения эмболии легочной артерии, кровотечения, присоединения инфекции, образования стриктуры (сужение анастомоза из-за чрезмерного развития соединительной ткани), появления грыжи и даже смерти.
  • Возвращение лишнего веса при несоблюдении диеты и отсутствии физических нагрузок.
  • Образование большого количества  газов.
  • Могут возникнуть осложнения, требующие повторных операций: проблемы с портом, проблемы с соединительной системой бандажа, образование пролежня (в таком случае бандаж может просто провалиться в желудок), миграция бандажа (когда желудок проскальзывает через бандаж).
  • Может потребоваться удаление бандажа, просто потому что вы не сможете с ним жить.
  • Отсутствие демпинг синдрома (это плюс операции, но многие пациенты отмечают, что данный синдром помогает отказаться от сладкой и жирной пищи).
  • Если бандаж затянут туго и нормальная пища вызывает дискомфорт, вы можете «обманывать» бандаж более комфортными продуктами. Обычно такие продукты очень калорийны (мороженое, молочный коктейль) и провоцируют набор веса.

Билиопанкреатическое шунтирование

Во время этой операции удаляется часть желудка и производится шунтирование кишечника. Существует две разновидности данной операции, в зависимости от того, какая часть желудка удаляется.
При билиопанкреатическом шунтировании удаляется нижняя часть желудка, а оставшаяся часть подшивается к дистальной части тонкого кишечника — подвздошной кишке. При билиопанкреатическом шунтировании с дуоденальным переключением удаляется большая кривизна желудка, а верхняя часть тонкого кишечника соединяется с подвздошной кишкой.
В результате таких операций выключается почти 90% тонкого кишечника, что вызывает тяжелую мальабсорбцию (нарушение всасывания питательных веществ). Оставшаяся часть желудка вмещает не более одного стакана пищи.
Демпинг синдром после этого вида шунтирования выражен незначительно. Операция обеспечивает максимальную потерю веса, но имеет самый высокий риск возникновения осложнений.

Кому подходит этот метод?

Данный метод подходит пациентам с экстремальным избытком веса, а также тем, кто не готов на протяжении всей жизни питаться маленькими порциями. При этом придется всю жизнь принимать витаминные комплексы и потреблять достаточное количество белка. Из-за того, что почти 90% тонкого кишечника оказываются выключенными, организм не будет получать необходимых питательных веществ из обычной пищи.

За и против

Плюсов операции не так много:

  • Более 96% пациентов отмечают улучшение течения или исчезновение сахарного диабета.
  • Более 90% отмечают улучшение течения или исчезновение артериальной гипертензии.
  • Более 80% пациентов отмечают улучшение течения или исчезновение ночного апноэ.
  • Отмечается уменьшение болей в суставах.
  • Отмечается уменьшение частоты рефлюкса.
  • Восстанавливается фертильность (способность иметь детей).
  • Пациенты отмечают значительное снижение веса. В среднем отмечается потеря  75-80 процентов избыточной массы тела, вес не меняется даже  через 10 и более лет после операции.
  • Пациенты демонстрируют лучшие отдаленные результаты по снижению и контролю веса, чем после диет, занятий спортом или похудения при помощи лекарственных препаратов.
  • В среднем, пациенты демонстрируют лучшую потерю веса, чем в результате изменения образа жизни.
  • Пациенты реже и меньше набирают вес, чем после других бариатрических операций.

Есть и недостатки операции:

  • Поскольку происходит ушивание желудка и кишечника, существует риск несостоятельности анастомозов сразу после операции.
  • Как и после любой другой операции сохраняется риск возникновения эмболии легочной артерии, кровотечения, присоединения инфекции, образования стриктуры (сужение анастомоза из-за чрезмерного развития соединительной ткани), появления грыжи и даже смерти.
  • Существует риск развития печеночной недостаточности.
  • Образование язв в месте соединения желудка с кишечником.
  • Образование большого количества зловонных газов.
  • Учащенный стул, от 4 до 8 раз в день, в зависимости от характера пищи.
  • На всю жизнь сохраняется риск возникновения непроходимости кишечника.
  • Риск возникновения дефицита витаминов и микроэлементов.
  • Необходимость пожизненного применения витаминных комплексов.
  • Операция необратима, поскольку всегда удаляется часть желудка.

Лапароскопическая или открытая операция?

Во время открытой операции производится один большой разрез посередине живота. Хирург глазами видит все происходящее и пользуется обычными инструментами.
При лапароскопических операциях производится несколько маленьких, не более 1см, проколов в области живота, через которые вводятся специальные инструменты и камера.
В настоящее время практически все бариатрические операции проводятся лапароскопически и вот почему:

  • Лучшая визуализация (благодаря камере изображение увеличивается и можно разглядеть все, что происходит в труднодоступных участках).
  • Меньше осложнений при заживлении небольших проколов (ниже риск присоединения инфекции и развития грыжи).
  • Меньше боли после операции.
  • Пациент раньше возобновляет активные движения.
  • Пациенту не требуется длительное пребывание в клинике.

Открытые операции, несмотря на их меньшую популярность, так же имеют некоторые плюсы:

  • Некоторые хирурги лучше владеют техникой открытых операций.
  • Некоторые хирурги считают, что при открытых операциях лучше видно все, что происходит в области операционного поля.

В данном случае решающее значение должен иметь опыт хирурга. В некоторых случаях, во время лапароскопических операций приходится делать большой разрез и переходить к открытому способу, поэтому абсолютно все хирурги, владеющие лапароскопической техникой должны уметь проводить те же операции открытым способом.

Другие бариатрические операции

Вертикальная бандажированная гастропластика

Эта операция предложена в 1980 году и используется до сих пор. Во время операции часть желудка отделяется от основного и в месте перехода нового желудка в большую часть накладывается нерегулируемый бандаж из синтетического материала. Таким образом, пища сначала попадает в маленький желудок, задерживается там, давая чувство насыщения, и затем попадает в основную часть желудка.
После операции многие пациенты снова набирают вес, поэтому большинство хирургов отказались от нее. Некоторые продолжают использовать, получая неплохие результаты за счет правильного обучения и послеоперационной поддержки пациентов.

Нерегулируемое бандажирование желудка

При этом методе на верхнюю часть желудка накладывается нерегулируемый синтетический бандаж. Метод имеет ряд осложнений и неудобен для пациентов, поэтому используется крайне редко.

Желудочный баллон

Во время процедуры в желудок эндоскопически, без разрезов, через рот, помещается специальный баллон, заполненный жидкостью. Баллон занимает часть полости желудка и обеспечивает быстрое наступление насыщения.
Методика не дает долгосрочных результатов, поскольку со временем желудок приспосабливается к большему объему. Этот способ эффективен в случае необходимости быстрой потери небольшого количества веса, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений во время бариатрических операций.
Баллон может мигрировать в кишечник и вызывать непроходимость. Это осложнение требует срочного хирургического вмешательства.

Рукавная гастрэктомия

Во время рукавной гастрэктомии (СЛИВ) удаляется большая кривизна желудка и формируется желудок в виде тонкой длинной трубки, вмещающий не более половины стакана пищи. При этом сохраняется привратник и нормальный процесс выхода пищи из желудка в кишечник.
Часто эта операция является первым этапом у пациентов с большим весом и риском возникновения осложнений. После некоторой потери веса, гастрэктомию можно переделать в шунтирование желудка или билиопанкреатическое шунтирование.
Операция рекомендуется пациентам с умеренным ожирением или при наличии высокого риска развития осложнений при шунтировании желудка.

© Екатерина Ростовцева, 2014

Запишитесь на бесплатную консультацию по телефону : 8 (495) 414 24 02

Присоединяйтесь к нашим группам в социальных сетях:



Информация на сайте носит ознакомительный характер.
Не является публичной офертой.
Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.
При копировании материалов сайта гиперссылка обязательна.

Яндекс.Метрика



Медицинские статьи